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第1回シーズ・ニーズ(SN)ワークショップ

第1回SNワークショップ応募フォーム

発表演題として採択されたシーズについては、(公開情報)の部分が公開となりますので、記載内容には十分にご注意ください。記載内容について応募者に不利益が生じても、日本がん分子標的治療学会では責任を負いかねます。

筆頭演者情報(公開情報)
筆頭演者 (必須)
  名
(例:井本 正哉)
ふりがな
  名
(例:いもと まさや)
会員番号 (必須)
会員番号検索はこちら
※本ワークショップの発表は本学会会員が条件です。本学会会員となられることを希望される方は、事前に入会手続きをお願いします。入会の手続きはこちら
※入会手続中の方は99999と入力してください。
所属種別 (必須)
郵便番号 (必須)
-  
住所 (必須)
TEL (必須)
FAX
メールアドレス (必須)
役職
筆頭演者所属番号 (必須)
共同発表者(公開情報)
共同発表者1
  名
所属
会員番号
共同発表者2
  名
所属
会員番号
共同発表者3
  名
所属
会員番号
共同発表者4
  名
所属
会員番号
共同発表者5
  名
所属
会員番号
共同発表者6
  名
所属
会員番号
共同発表者7
  名
所属
会員番号
共同発表者8
  名
所属
会員番号
共同発表者9
  名
所属
会員番号
所属(公開情報)
所属1 (必須)
所属2
所属3
所属4
所属5
所属6
シーズ情報(公開情報)
シーズ名(演題名) (必須)
シーズカテゴリー (必須)
最も適しているものをお選びください。該当する項目がない場合は、その他にご記入ください。






シーズの説明 (必須)
(200字程度)
研究の背景およびシーズの競合優位性などについても簡潔に記載してください。
応募の目的 (必須)
(200字程度)
「企業に期待すること(研究形態・期間、当面の目標等)」、「希望する提携の種類(共同研究、ライセンス等)」、「企業に期待する分担」について具体的に記載してください。
対象疾患
対象となるがん種(例:膵がん、KRAS変異がん)やポジショニング(耐性克服、サポーティブケア)など、実用化のイメージについて分かる範囲で自由に記載してください。
過去の応募状況
BioJapanなどの他のマッチングイベントに出展したことがあるシーズについては、それについて記載してください。
特許申請情報
(例:特願2015-○○○○○)
文献情報(3報まで)
「文献情報」では、シーズに直接関係する論文があれば、3報まで記載してください。
利益相反
筆頭演者は企業等の営利を目的とする組織・団体(以下、企業等)に所属しますか? (必須)
利益相反の有無
「利益相反がある」方は(1)〜(7)の質問にお答え下さい。
利益相反の詳細 2年前より現在までに「利益相反がある」方は下記の項目、全てお答え下さい。
(1)役員、顧問職
1つの企業等から年間100万円以上の報酬がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を企業・団体・年ごとに記載。
[1]100万円〜500万円未満 [2] 500万円以上
記入例:A製薬、顧問、2015年[1]・2016年[1]
本人
親族
親族の定義:配偶者、一親等内の親族、生計を共にする者
(2)株
1つの企業等の1年間の株による利益(配当・売却益の総和)が100万円以上、あるいは当該全株式の5%以上を所有している。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を企業・年ごとに記載。
[1]100万円〜500万円未満 [2] 500万円以上
記入例:B工業、8%、2015年なし・2016年[2]
本人
親族
(3)特許権
1つの使用料が年間100万円以上の特許権がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を特許・年ごとに記載。
[1]100万円〜500万円未満 [2] 500万円以上
記入例:C製薬、2015年なし・2016年[1]
本人
親族
(4)講演料・司会料
1つの企業等から年間50万円以上の講演料・司会(座長)料等がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を企業・資金提供者・年ごとに記載。
[1]50万円〜200万円未満 [2]200万円以上
記入例:D製薬、2015年[1]・2016年[1]
本人
(5)原稿料
1つの企業等から年間50万円以上の原稿料がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を企業・資金提供者ごとに記載。
[1]50万円〜200万円未満 [2]200万円以上
記入例:E工業、2015年[1]・2016年なし
(6)研究費・寄付講座
1つの研究課題に対して総額が年間200万円以上(奨学・奨励寄付金:1つの企業等から、1名の研究代表者に年間200万円以上)の研究費がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を研究・年ごとに記載。
[1]200万円〜1000万円未満 [2]1000万円以上
記入例:F製薬、○○○に関する研究、2015年なし・2016年[2]
(7)その他の報酬
研究とは直接無関係な、旅行、贈答品など:1つの企業等から年間5万円以上のその他の報酬がある。
この項目で利益相反がない場合は、「なし」とご記入下さい。
有の場合は下記内容を研究・年ごとに記載。
[1]5万円〜20万円未満 [2]20万円以上
記入例:2016年 G製薬、国内旅行[1]

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